CONTOH KUESIONER TEORI PRECEDE PROCEED

PERILAKU IBU HAMIL DALAM PEMERIKSAAN KEHAMILAN

I.      Identitas Responden

1. Nama                          :
2. Tempat/Tgl Lahir         :
3. Alamat                         :
4. Pendidikan Terakhir   :

1.    Tamat SD

2.    Tamat SMP

3.    Tamat SMA

4.    Tamat Akademi (D1/D2/D3)

5.    Tamat Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan                    :

1.    Tidak Bekerja

2.    Buruh/lainnya

3.    Karyawan Swasta

4.    Wiraswasta/pedagang

5.    PNS/TNI/POLRI

II.    Petunjuk Pengisian

1. Jawablah pertanyaan yang ada secara obyektif

2. Pilihlah alternatif satu jawaban yang paling sesuai dengan memberi tanda “X” pada huruf di depan jawaban yang telah tersedia.

3. Mohon dapat mengisi semua pertanyaan dengan lengkap

1.    FAKTOR PREDISPOSING

A.   PENGETAHUAN

1.    Menurut Ibu, yang dimaksud dengan pemeriksaan Ante Natal Care (pemeriksaan kehamilan)?

a.    Pemeriksaan/asuhan yang penting untuk ibu hamil normal

b.    Pemeriksaan/asuhan yang penting untuk memonitor dan memantau kesehatan ibu hamil dan janin serta mendeteksi keadaan abnormal

c.     Pemeriksaan/asuhan yang penting untuk ibu hamil yang bertujuan untuk mencegah penyakit selama kehamilan

2.    Menurut Ibu, dibawah ini yang merupakan tujuan pemeriksaan Ante Natal Care (pemeriksaan kehamilan)?

a.    Untuk mempercepat proses persalinan

b.    Untuk mengurangi rasa sakit ketika melahirkan

c.     Untuk memantau kemajuan kehamilan

3.    Menurut Ibu, berapa kali sebaiknya pemeriksaan kehamilan dilakukan selama dalam masa kehamilan?

a.       Minimal 1 kali

b.       Minimal 2 kali

c.       Minimal 4 kali

4.    Menurut Ibu, kapan sebaiknya melakukan pemeriksaan kehamilan pertama kali?

a.       Trimester pertama (1-3 bulan)

b.       Trimester kedua (4-6 bulan)

c.       Trimester ketiga (7-9 bulan)

5.    Menurut Ibu, tempat yang tidak tepat untuk melakukan pemeriksaan kehamilan?

a.    Rumah Sakit

b.    Rumah Dukun

c.     Puskesmas

6.    Menurut Ibu, manfaat dari Tablet Fe (zat besi) adalah

a.    Mencegah anemia atau kurang darah

b.    Mencegah perdarahan pada Ibu

c.     Untuk mengurangi mual dan muntah

7.    Menurut Ibu, pemeriksaan kehamilan pada Trimester ketiga (7-9 bulan) dapat dilakukan sebanyak?

a.    Minimal 2 kali

b.    Tetap 1 kali

c.     Tidak perlu pemeriksaan

8.    Menurut Ibu, penimbangan berat badan ketika pemeriksaan kehamilan berguna untuk?

a.    Mengetahui kenaikan berat badan

b.    Menaikan berat badan

c.     Mengetahui usia kehamilan

9.    Menurut Ibu, yang dianjurkan oleh petugas kesehatan pada saat pemeriksaan kehamilan adalah

a.   Datang ketika mau melahirkan agar melahirkan di rumahnya

b.   Datang untuk kunjungan ulang dan lebih sering jika ada keluhan

c.   Banyak mengkonsumsi obat - obatan

10.  Menurut Ibu, pelayanan apa saja yang sebaiknya diperoleh pada saat pemeriksaan kehamilan?

a.    Didata, mengukur tinggi badan, menimbang berat badan, tekanan darah, lingkar lengan, dan pemeriksaan perut.

b.    Menimbang berat badan, pemeriksaan perut, dan mengukur lingkar panggul

c.     Pemeriksaan perut, tekanan darah, mengukur suku, dan pemeriksaan perut

B.     SIKAP

III. Petunjuk Pengisian

1.    Jawablah pertanyaan yang ada secara obyektif

2.    Mohon dapat mengisi semua pertanyaan dengan lengkap

3.    Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan keadaan anda dengan cara memberi tanda check list (√) pada salah satu kolom berikut:

SS     : Sangat Setuju

S       : Setuju

R       : Ragu - ragu

TS     : Tidak Setuju

STS   : Sangat Tidak Setuju

No	Pertanyaan	SS	S	R	TS	STS
1	Bagaimana pendapat ibu kalau pemeriksaan kehamilan pada trimester pertama (1 - 3 bulan) dilakukan sebanyak 1 kali?
2	Bagaimana pendapat ibu kalau pemeriksaan kehamilan pada trimester kedua (4 - 6 bulan) dilakukan sebanyak 1 kali?
3	Bagaimana pendapat ibu kalau pemeriksaan kehamilan pada trimester ketiga (7 - 9 bulan) dilakukan sebanyak 2 kali?
4	Bagaimana pendapat ibu jika pemeriksaan kehamilan dilakukan di rumah sakit?
5	Bagaimana pendapat ibu jika pemeriksaan kehamilan dilakukan di Puskesmas?
6	Bagaimana pendapat ibu jika pada saat pemeriksaan kehamilan dilakukan penimbangan berat badan?
7	Bagaimana pendapat ibu jika pada saat pemeriksaan kehamilan dilakukan pengukuran tekanan darah?
8	Bagaimana pendapat ibu tentang pemberian tablet Fe (tablet zat besi) selama kehamilan?
9	Bagaimana pendapat ibu jika pada saat pemeriksaan kehamilan dilakukan tes terhadap penyakit menular seksual (tes terhadap penyakit HIV/AIDS)?
10	Bagaimana pendapat ibu jika pada saat pemeriksaan kehamilan diberikan imunisasi TT?

C.   KEYAKINAN

1.    Apakah ibu percaya bahwa memeriksa kehamilan dan menolong persalinana yang aman adalah ditolong oleh petugas kesehatan?

a.    Ya

b.    Tidak

2.    Pemeriksaan kehamilan yang rutin akan mengoptimalkan kesehatan fisik ibu dan mental ibu?

a.    Ya

b.    Tidak

3.    Apakah ibu percaya untuk memeriksakan kehamilan dan pertolongan persalinan kepada bidan /dokter yang umumnya relative masih muda?

a.    Ya

b.    Tidak

4.    Apakah ibu percaya bahwa ibu yang mengkonsumsi zat besi selama 90 tablet selasa kehamilan akan menurunkan rsiko BBLR pada bayi?

a.    Ya

b.    Tidak

5.    Apakah ibu percaya bahwa ibu yang mengkonsumsi zat besi selama 90 tablet selasa kehamilan akan menurunkan rsiko BBLR pada bayi?

a.    Ya

b.    Tidak

6.    Apakah ibu percaya kepada bidan desa untuk memeriksakan kehamilan dan menolong persalinan walaupun bidan itu sendiri belum pernah hamil dan melahirkan?

a.    Ya

b.    Tidak

7.    Apakah ibu percaya kepada dokter untuk memeriksakan kehamilan dan menolong persalinan walaupun dokter itu laki-laki?

a.    Ya

b.    Tidak

8.    Apakah ibu percaya dengan dukun beranak dalam melakukan pemeriksaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

9.    Apakah ibu percaya dukun beranak memiliki kemampuan lebih baik dalam menolong persalinan daripada dokter/bidan?

a.    Ya

b.    Tidak

10.   Apakah ibu percaya dengan dukun beranak dalam melakukan pertolongan persalinan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

D.      NILAI

IV.  Petunjuk Pengisian

1.    Jawablah pertanyaan yang ada secara obyektif

2.    Mohon dapat mengisi semua pertanyaan dengan lengkap

3.    Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan keadaan anda dengan cara memberi tanda check list (√) pada salah satu kolom berikut:

SS     : Sangat Setuju

S       : Setuju

TS     : Tidak Setuju

STS   : Sangat Tidak Setuju

No	Pertanyaan	SS	S	ST	STS
1	Apakah ada anjuran bahwa ibu tidak boleh memeriksakan kehamilan selama hamil
2	Ngidam adalah perilaku khas perempuan hamil yang menginginkan sesuatu, apabila tidak dituruti maka anaknya akan mudah mengeluarkan air liur
3	Amit-amit adalah ungkapan yang harus diucapkan orang hamil ketika melihat peristiwa yang menjijikan, mengerikan, mengecewakan dengan harapan janin terhindar dari kejadian tersebut.
4	Membawa gunting kecil, pisau atau benda tajam lainnya dikantung baju ibu aar janin terhindar dari marabahaya
5	Ibu hamil dan suaminya dilarang membunuh binatan, sebab jika itu dilakukan menimbulkan cacat pada janin
6	Wanita hamil dianjurkan untuk minum minyak kelapa menjelang kelahiran agar proses persalinannya lancar
7	Apakah ada larangan bahwa ibu hamil tidak boleh mandi 2 kali sehari selama hamil
8	Selama hamil ibu tidak boleh menkonsumsi ikan lele, karena dipercaya dapat membuat kepala bayi membesar sangat cepat
9	Ibu hamil tua dilarang untuk duduk dalam waktu yan terlalu lama sebab akan menakibatkan kesulitan dalam proses persalinan bayinya kelak
10	Mengkonsumsi pisang dempet (pisan siam) dapat membuat ibu hamil mengandun anak yan kembar siam

E.    PRESEPSI

No	Pertanyaan	SS	S	ST	STS
1	Jika ibu ingin sehat sebaiknya ibu memeriksakan kehamilan  minimal 4 kali selama kehamilan kepada petugas kesehatan
2	Kurang darah selama hamil dapat dicegah dengan minum tablet darah sebanyak 90 tablet selama kehamilan
3	Untuk mencegah tetanus sebaiknya ibu mendapatkan imunisasi TT 2 kali sebelum mencapai usia kehamilan 8 bulan
4	Untuk memperlancar ASI, sebaiknya ibu melakukan perawatan payudara sebelum usia kehamilan 7 bulan
5	Selama hamil ibu sebaiknya makan satu porsi lebih banyak dari porsi makan biasanya
6	Selama hamil ibu sebaiknya cukup istirahat dan tidak boleh bekerja terlalu keras
7	Didaerah malaria, ibu hamil sebaiknya tidur menggunakan kelambu untuk menghindari gigitan nyamuk untuk mencegah infeksi malaria
8	Pemeliharaan kesehatan dapat dilakukan selama hamil dan salah satunya adalah dengan makan gizi seimbang
9	Berat badan ibu selama hamil akan bertambah dan pada bulan ke tujuh akan bertambah sebanyak 3 kg
10	Ibu hamil sebaiknya memelihara kebersihan diri selama kehamilan

2.    ENABLING

V.    Petunjuk Pengisian

1. Jawablah pertanyaan yang ada secara obyektif

2. Pilihlah alternatif satu jawaban yang paling sesuai dengan memberi tanda “X” pada huruf di depan jawaban yang telah tersedia.

3. Mohon dapat mengisi semua pertanyaan dengan lengkap

A.   AKSES SARANA PRASARANA

1.    Apakah Ibu hamil memeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan (bidan, dokter)?

a.    Ya

b.    Tidak

2.    Jarak fasilitas kesehatan dengan rumah ibu, apakah membutuhkan waktu lama untuk menempuhnya?

a.    Ya

b.    Tidak

3.    Ibu hamil  berkunjung ke fasilitas kesehatan menggunakan alat transportasi?

a.    Ya

b.    Tidak

4.    Obat untuk ibu hamil mudah didapatkan di fasilitas kesehatan?

a.    Ya

b.    Tidak

5.    Ada pendamping ibu hamil yang mengantar ke fasilitas kesehatan?

c.       Ya

d.      Tidak

B.   KETERSEDIAAN SARANA PRASARANA

1.    Apakah ada fasilitas kesehatan disekitar tempat tinggal ibu?

a.    Ya

b.    Tidak

2.    Ada obat yang tersedia untuk ibu hamil ditempat tersebut?

a.    Ya

b.    Tidak

3.    Ada transportasi untuk mencapai fasilitas kesehatan tersebut?

a.    Ya

b.    Tidak

4.    Adakah biaya yang digunakan untuk pemeriksaaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

5.    Adakah pendamping ibu hamil untuk memeriksaan kehamilan ditempat pelayanan kesehatan?

a.    Ya

b.    Tidak

C.   KETERJANGKAUAN SARANA PRASARANA

1.    Ibu hamil mempunyai waktu untuk pemeriksaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

2.    Ibu hamil mempunyai biaya untuk pemeriksaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

3.    Ibu hamil mempunyai alat transportasi untuk pemeriksaaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

4.    Ibu hamil selalu didampingi ketika pemeriksaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

5.    Ibu hamil mendapatkan pelayanan kehamilan sesuai standar?

a.    Ya

b.    Tidak

3.    REINFORSING

A.   SIKAP TEMAN DAN PERILAKU

1.    Apakah teman Ibu (sesama Ibu hamil/yang sudah pernah melahirkan) memberikan informasi terkait dengan pentingnya pemeriksaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

2.    Apakah tetangga ibu yang sedang hamil juga melakukan pemeriksaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

3.    Apakah tetangga ibu yang sedang hamil menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

4.    Apakah tetangga ibu (yang sedang dan pernah hamil) merasakan manfaat pemeriksaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

5.    Apakah teman ibu yang sedang hamil mengkonsumsi tablet penambah darah sebanyak 90 tablet selama kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

B.   SIKAP KELUARGA DAN PERILAKU

1.    Apakah suami memberikan izin untuk memeriksakan kehamilan ibu saat ini ?

a.    Ya

b.    Tidak

2.    Apakah suami menganjurkan ibu periksa kehamilan saat ini ke pelayanan kesehatan?

a.    Ya

b.    Tidak

3.    Apakah suami mau menyediakan waktu untuk mendampingi ibu periksa kehamilan sekarang?

a.    Ya

b.    Tidak

4.    Apakah suami mengingatkan Ibu untuk memeriksakan kehamilan sesuai jadwal kunjungan?

a.    Ya

b.    Tidak

5.    Apakah suami atau keluarga selalu memberikan motivasi untuk Ibu memeriksakan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

C.   SIKAP PETUGAS KESEHATAN DAN PERILAKU

1.   Apakah petugas kesehatan memberikan penyuluhan tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

2.   Apakah petugas kesehatan menginggatkan jadwal kunjungan ulang untuk pemeriksaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

3.   Apakah petugas kesehatan memberikan tablet tambah darah untuk dikonsumsi selama kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

4.   Apakah petugas kesehatan menyarankan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi yang seimbang?

a.    Ya

b.    Tidak

5.   Apakah sewaktu ibu periksa hamil ke petuas kesehatan, ibu jua mendapatkan penjelasan dan nasehat mengenai kesehatan semasa hamil ini?

a.    Ya

b.    Tidak

6.   Apakah petugas kesehatan memberikan pelayanan yang baik dan memuaskan selama pemeriksaan kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

D.   SIKAP TOKOH MASYARAKAT DAN PERILAKU

1.    Apakah tokoh masyarakat (Ketua RT) memberikan anjuran untuk ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ke pelayanan kesehatan?

a.    Ya

b.    Tidak

2.    Apakah tokoh (agama) memberikan anjuran kepada Ibu hamil untuk mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

3.    Apakah tokoh (Ibu Camat) berpartisipasi dalam kegiatan promosi kesehatan tentang kehamilan melalui penyuluhan dalam pertemuan-pertemuan PKK, pengajian, dan kegiatan bakti sosial lainnya?

a.    Ya

b.    Tidak

4.    Apakah (Ibu RT) memberikan nasehat atau penyuluhan kepada Ibu hamil agar melakukan pemeriksaan rutin dan juga bersalin ke bidan pada saat keiatan Posyandu?

c.     Ya

d.    Tidak

5.    Apakah tokoh (agama) memperbolehkan ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi?

a.    Ya

b.    Tidak

4.    NIAT

1.  Apakah ibu berniat memeriksakan kehamilan ke petugas pelayanan kesehatan?

a.    Ya

b.    Tidak

2.  Jika jawaban “ya”, maka jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda centang (√) :

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1	Apakah ibu punya buku KIA?
2	Apakah ada jadwal rencana kunjungan ?
3	Apakah ada catatan hasil kunjungan sebelumnya?
4	Apakah ibu punya tablet tambah darah?
5	Apakah ibu sudah minum tablet tambah darah?
6	Apakah ibu punya stiker P4K?
7	Stiker P4K tertempel didinding rumah?
8	Apakah di lingkungan ibu ada kelas ibu hamil?
9	Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil?
10	Saya akan mematuhi saran dari petugas kesehatan

5.    SELF EFFICACY

Pilihlah alternatif satu jawaban yang paling sesuai menurut anda dengan memberi tanda centang (√) pada tabel berikut :

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1	Saya mampu memeriksakan kehamilan pada trimester 1.
2	Saya mampu memeriksakan kehamilan pada trimester 2.
3	Saya mampu memeriksakan kehamilan 2 kali pada trimester 3.
4	Saya mampu mengenali faktor – faktor resiko yang dapat menyebabkan komplikasi saat proses persalinan.
5	Saya mampu memeriksakan kehamilan tanpa didampingi suami.
6	Saya mampu menangani masalah kehamilan seperti mual muntah.
7	Saya mampu memeriksakan kehamilan walaupun jarak pelayanan kesehatan jauh dari rumah.
8	Saya mampu memeriksakan kehamilan walaupun biayanya cukup mahal.
9	Saya dapat mengkonsumsi tablet tambah darah sesuai anjuran selama kehamilan.
10	Saya dapat mengikuti kelas ibu hamil selama kehamilan.

6.    GAYA HIDUP DAN PERILAKU

A.   GAYA HIDUP

1.    Apakah ibu memeriksakan kehamilan segera ke tenaga kesehatan, bila ada keluhan dengan kehamilan ibu?

a.    Ya

b.    Tidak

2.    Apakah ibu melakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui kondisi perkembangan janin ibu?

a.    Ya

b.    Tidak

3.    Apakah ibu sudah pernah melakukan pengecekan Hb selama kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

4.    Apakah ibu memeriksakan kehamilan di rumah sakit karena memiliki fasilitas yang lengkap?

a.    Ya

b.    Tidak

5.    Apakah sebelum dan selama kehamilan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi garam?

a.    Ya

b.    Tidak

B.   PERILAKU

1.    Apakah ibu secara rutin menimbang berat badan selama kehamilan?

a.    Ya

b.    Tidak

2.    Apakah ibu memeriksakan kehamilan pada trimester 1?

a.    Ya

b.    Tidak

3.    Apakah ibu memeriksakan kehamilan pada trimester 2?

a.    Ya

b.    Tidak

4.    Apakah ibu memeriksakan kehamilan 2 kali pada trimester 3?

a.    Ya

b.    Tidak

5.    Apakah ibu selalu mengkonsumsi tablet tambah darah secara rutin setiap hamil?

a.    Ya

b.    Tidak

6.    Apakah ibu selalu memeriksakan kehamilan ibu di pelayanan kesehatan?

a.    Ya

b.    Tidak