KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI INTENSI BERHENTI MEROKOK PADA SANTRI PUTRA DI KABUPATEN KUDUS

I.      Identitas Responden

1. Nama                          :
2. Tempat/Tgl Lahir         :
3. Alamat                         :
4. Pendidikan Terakhir   :

1.    Tamat SD

2.    Tamat SMP

3.    Tamat SMA

4.    Tamat Akademi (D1/D2/D3)

5.    Tamat Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan                    :

1.    Tidak Bekerja

2.    Buruh/tukang ojek/lainnya

3.    Karyawan Swasta

4.    Wiraswasta/pedagang

5.    Pelajar/Mahasiswa

6.    PNS/TNI/POLRI

II.    Petunjuk Pengisian

Petunjuk:

a.    Jawablah pertanyaan yang ada secara obyektif

b.    Mohon dapat mengisi semua pertanyaan dengan lengkap

c.     Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan keadaan anda dengan cara memberi tanda check list (√) pada salah satu kolom berikut:

SS       : Sangat Setuju

S          : Setuju

TS       : Tidak Setuju

STS     : Sangat Tidak Setuju

A.   PERILAKU

No	Pertanyaan	SS	S	ST	STS
1	Saya menghabiskan hampir satu bungkus rokok dalam setiap harinya
2	Apakah kamu akan menegur jika ada santri lain yang merokok dikawasan pesantren
3	Saya merasa keberatan apabila perilaku merokok dilarang di kawasan pesantren
4	Pernahkah santri yang lain memberikan rokok kepada mu
5	Saya tidak akan merokok bila disekitar saya banyak santri yang lain
6	Saya akan mencari dan membeli rokok jika saya tidak merokok dalam seharinya
7	Saya merokok dengan santri-santri lain yang juga merokok
8	Pernahkah orang tuamu memberikan jatah untuk membeli rokok
9	Saya tidak membatasi jumlah batang rokok yang saya hisap setiap harinya
10	Saya kurang menghiraukan bahaya merokok yang tercantum pada bungkus rokok itu sendiri

B.   INTENSI UNTUK BERPERILAKU

No	Pertanyaan	SS	S	ST	STS
1	Saya mulai tidak membawa rokok kemana-mana
2	Saya mulai menyibukkan diri ketika teringat rokok
3	Saya membawa permen untuk menghindari rasa asem dimulut
4	Saat ini saya lebih suka menyendiri atau bergabung dengan teman-teman santri yang tidak merokok
5	Saya akan mengikuti kegiatan pesantren dan datang tepat waktu untuk kedisiplinan dan mengikuti tatatertib untuk tidak merokok
6	Saya tidak tertarik jika teman santri mengajak untuk merokok kembali meskipun bersembunyi-sembunyi
7	Saya tertarik untuk mencari informasi lebih lanjut menenai dampak apa saja yan dapat ditimbulkan dari merokok
8	Saya akan merokok pada waktu tertentu dan ditempat yang sepi
9	Teman-teman santri selalu mengingatkan saya untuk berhenti merokok
10	Saya berani mengatakan “saya sudah tidak merokok” saat diberi rokok oleh  teman—teman santtri lainnya

C.   SIKAP TERHADAP PERILAKU

No	Pertanyaan	SS	S	ST	STS
1	Saya mempunyai niat yang kuat untuk benar-benar berhenti merokok secara total meskipun berhenti merokok tidaklah mudah
2	Saya yakin mampu berhenti merokok dalam waktu 6 bulan kedepan
3	Saya akan menyingkirkan barang terkait rokok (asbak, rokok, korek)
4	Jika ada salah satu anggota santri yang merokok di dalam ruang pesantren, maka santri yang lain akan menegur
5	Saya yakin dengan menghindari teman yang merokok bisa membantu berhenti merokok sampai saya benar-benar berhenti merokok
6	Saya yakin dengan berhenti merokok merupakan cara yang terbaik untuk menjaga kesehatan
7	Saya akan tetap merokok walaupun ada orang atau santri lainya yang terggangu dengan asap rokok saya
8	Merokok adalah hak semua orang, jadi saya boleh merokok kapan saja dan dimana saja
9	Sosialisasi Kawasan Tanpa Rokok di pesantre sangat bermanfaat bagi saya
10	Keberhasilan penerapan area Kawasan Tanpa Rokok sangat bergantung dengan kemauan saya

D.   KEYAKINAN AKAN HASIL PERILAKU

No	Pertanyaan	SS	S	ST	STS
1	Saya khawatir akan menderita penyakit serius bila tidak berhenti merokok
2	Saya boros jika masih merokok
3	Teman terdekat dan orang sekitar merasa terganggu jika saya merokok
4	Saya khawatir bahwa merokok akan memperpendek usia saya
5	Saya ingin menjadi contoh yang baik baik keluarga saya
6	Saya masih banyak teman jika berhenti merokok
7	Saya lebih percaya diri
8	Saya merasa produktifitas kerja meningkat
9	Saya percaya bahwa merokok adalah perilaku yang buruk
10	Saya ingin mendapatkan berat badan yang ideal

E.    EVALUASI AKAN HASIL PERILAKU

No	Pertanyaan	SS	S	ST	STS
1	Berhenti merokok adalah hal yang mudah
2	Lebih mudah berhenti merokok dengan menunda waktu merokok
3	Lebih mudah berhenti merokok dengan mengurangi jatah rokok setiap hari
4	Lebih mudah berhenti merokok dengan obat
5	Banyak yang berhasil untuk berhenti merokok
6	Teman-teman sangat mendukung untuk berhenti merokok
7	Menyingkirkan barang terkait rokok (asbak, korek, dll) lebih mudah untuk berhenti merokok
8	Berat badan banyak yang naik ketika berhenti merokok
9	Lebih dihargai dilingkungan ketika berhenti merokok
10	Merasa lebih sehat saat berhenti merokok

F.    NORMA SUBJEKTIF

No	Pertanyaan	SS	S	ST	STS
1	Saya peduli dengan saran atau nasehat keluarga saya untuk berhenti merokok
2	Saya merasa bangga dan percaya diri jika merokok
3	Saya akrab dengan semua teman-teman santri
4	Interaksi saya dengan santri yang lain sangat terganggu apabila tidak merokok
5	Saya akan mengikuti pendapat teman-teman santri saya dan berniat untuk berhenti merokok
6	Saya tidak merasa bersalah ketika saya merokok ditempat umum
7	Merokok sangat merugikan untuk diri saya selain berdampak pada kesehatan juga pemborosan
8	Jika saya melakukan kesalah dan melanggar peraturan pesantren maka saya akan mendapat hukuman
9	Saya akan mengikuti pendapat keluarga saya dan berniat untuk berhenti merokok
10	saya sangat dekat dengan keluara dan menceritakan segala sesuatu yang terjadi pada diri saya

G.   KEYAKINAN AKAN PENDAPAT PANUTAN

No	Pertanyaan	SS	S	ST	STS
1	Pendapat teman saya berpengaruh agar saya berhenti merokok
2	Keluarga saya tidak mendukung jika saya menggunakan uang untuk membeli rokok
3	Dengan mengkonsumsi rokok maka dapat meningkatkan produktivitas saya
4	Secara keseluruhan merokok sangat tidak bermanfaat bagi tubuh kita
5	Keluarga saya berpendapat bahwa merokok dapat menimbulkan masalah kesehatan
6	Pada saat ingin merokok, yang terlintas di benak saya adalah gambar bahaya kesehatan yang ada di bungkus rokok yang sangat menakutkan
7	Saya membutuhkan banyak usaha untuk dapta berhenti merokok
8	Orang-orang yang mempengaruhi perilaku saya menyarankan agar saya berhenti untuk tidak merokok
9	Saya peduli dengan saran atau nasehat teman-teman santri untuk berhenti merokok
10	Saya mempertimbangkan jika teman santri lainnya membujuk saya untuk merokok

H.   MOTIVASI UNTUK MENGIKUTI PANUTAN

No	Pertanyaan	SS	S	ST	STS
1	Saya akan mengikuti anjuran santri lain untuk berhenti merokok karena saya merasa merokok tidak baik untuk kesehatan saya
2	Mudah bagi saya untuk berhenti merokok apabila ada keyakinan dan kemauan yan kuat dari diri saya
3	Pada kenyataannya, saran dari pihak-pihak saya pertimbangkan agar tidak merokok
4	Menurut santri lain merokok dapat meningkatkan kepercayaan diri dan menjadi lebih gaul
5	Saya akan berhenti merokok jika teman santri saya juga berhenti untuk tidak merokok
6	Orang-orang yang penting bagi saya menyarankan agar saya berhenti merokok agar terhindar dari segala penyakit yang dapat mematikan
7	Teman santri saya tidak mendukung jika saya mengkonsumsi rokok
8	Keluarga mendukung saya untuk berteman dengan santri yang tidak merokok
9	Pihak-pihak pesantren sangat mendorong saya untuk mematuhi peraturan termasuk untuk berhenti merokok
10	Saya tidak akan merokok apabila guru saya memberi contok untuk tidak merokok

I.      KONTROL PERILAKU

No	Pertanyaan	SS	S	ST	STS
1	Apakah menurutmu iklan rokok harus dihentikan
2	Saya merasa biasa-biasa saja jika merokok didalam linkungan pesantren
3	Saya mudah untuk mendapatkan rokok disekitar kawasan pesantren
4	Harga yang ditawarkan dari berbagai produk rokok sangat murah dan mudah dijangkau
5	Saya tahu bahwa mengkonsumsi rokok itu tidak baik untuk kesehatan
6	Menurutmu apakah merokok dilarang didalam agama
7	Apakah kamu setuju adanya peraturan yang malarang merokok di tempat umum, sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak,tempat ibadah dan angkutan umum?
8	Apakah harus diberlakukan danya pembatasan jam tayang bai iklan rokok
9	Menurutmu apakah perlu adanya peraturan yang mewajibkan pencantuman label peringatan bahaya merokok di setiap bungkus rokok
10	Saya merasa takut sekali melihat gambar penyakit yang tertera pada bunkus rokok