CONTOH KUESIONER PENGETAHUAN

A.    Identitas Responden

1. Nama                           :
2. Tempat/Tgl Lahir        :
3. Alamat                        :
4. 
   Pendidikan Terakhir    :

1.      Tamat SD

2.      Tamat SMP

3.      Tamat SMA

4.      Tamat Akademi (D1/D2/D3)

5.      Tamat Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan                     :

1.      Tidak Bekerja

2.      Buruh/tukang ojek/lainnya

3.      Karyawan Swasta

4.      Wiraswasta/pedagang

5.      Pensiunan

6.      PNS/TNI/POLRI

B.     Pengetahuan

Petunjuk:

a.       Jawablah pertanyaan yang ada secara obyektif

b.      Pilihlah alternatif satu jawaban yang paling sesuai dengan memberi tanda “X” pada huruf di depan jawaban yang telah tersedia.

c.       Mohon dapat mengisi semua pertanyaan dengan lengkap

1.      Rokok adalah?

a.       Tembakau dibungkus

b.      Tembakau digulung

c.       Tembakau yang digulung, dibungkus kertas dan diberi tambahan seperti cengkeh

2.      Rokok terbuat dari?

a.       Tembakau saja

b.      Tembakau dan bahan tambahan lainnya

c.       Tidak tahu

3.      Apakah anda tahu bahwa merokok itu merugikan bagi kesehatan?

a.       Ya

b.      Tidak

c.       Ragu-ragu

4.      Apakah kerugian dari merokok?

a.       Menyebabkan Kanker paru-paru

b.      Tidak merugikan

c.       Menyebabkan lupa ingatan

5.      Menurut anda apakah yang disebut dengan perokok pasif itu?

a.       Seseorang yang tidak merokok sama sekali

b.      Seseorang yang tinggal di lingkungan perokok

c.       Seseorang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok daro perokok yang ada di dekatnya

6.      Menurut anda manakah yang lebih berbahaya?

a.       Perokok aktif

b.      Perokok pasif

c.       Sama saja

7.      Berbahaya bagi kesehatan siapa merokok itu?

a.       Perokok itu sendiri

b.      Orang di sekitar perokok tersebut

c.       Perokok dan orang disekitar perokok

8.      Menurut anda, seberapa besar resiko/ akibat buruk yang dirimbulkan dari rokok pada orang disekitar perokok?

a.       Lebih kecil risikonya dari perokok

b.      Sama risikonya dengan perokok

c.       Lebih besar risikonya dengan perokok

9.      Dibawah ini adalah zat yang terkandung dalam rokok, yaitu?

a.       Nikotin, tar, dan timah hitam

b.      Tar, Oksigen, dan Asap

c.       Karbon dioksida, Hidrogen, dan Formal dehid

10.  Kandungan rokok dibawah ini yang dapat merangsang munculnya hormon adrenalin dan menyebabkan jantung berdebar-debar adalah?

a.       Tar

b.      Karbon monoksida

c.       Nikotin

11.  Endapan berwarna cokelat pada gii disebabkan oleh zat?

a.       Timbal

b.      Tar

c.       Nitrogen

12.  Tembakau rajangan dengan cengkeh rajangan yang digulung dengan kertas sigaret dan biasanya memakai bahan tambahan lainnya desebut dengan rokok?

a.       Rokok Herbal

b.      Rokok Kretek

c.       Rokok Filter

13.  Perbedaan rokok filter dengan rokok non filter yaitu?

a.       Perbedaan pada harga

b.      Ada tidaknya campuran yang digunakan

c.       Ada tidaknya gabus

14.  Mengapa pada bungkus rokok diberi peringatan?

a.       Karena peraturan

b.      Karena berbahaya bagi kesehatan

c.       Tidak tahu

15.  Apakah kepanjangan dari ISPA?

a.       Infeksi Saluran Pernafasan Atas

b.      Infeksi Saluran Pernafasan Akut

c.       Infeksi Saluran Persendian Atas

16.  Apakah yang anda ketahui penyakit ISPA itu?

a.       Merupakan suatu infeksi yang ditandai masuknya kuman kedalam tubuh yang ditandai dengan gejala batuk, pilek, demam, yang berlangsung lebih dari 14 hari

b.      Penyakit batuk selama 10 hari berturut-turut

c.       Penyakit nafas sesak 

17.  Apakah ISPA merupakan penyakit berbahaya yang dapat menular?

a.       Tidak menular

b.      Kadang menular, kadang tidak menular

c.       Menular

18.  Manakah yang merupakan salah satu dari gejala ISPA?

a.       Sakit perut

b.      Muntah

c.       Batuk pilek

19.  Gejala dari ISPA berat adalah?

a.       Telinga sakit, tenggorokan memerah

b.      Kesadaran menurun, pernafasan berbunyi keras, kulit mulai membiru

c.       Demam tinggi hingga 39⁰C, pernafasan berbunyi mendencit

20.  Apa jenis-jenis ISPA yang Anda ketahui?

a.       TB Paru

b.      Pneumonia

c.       Apendisitis

21.  Apakah penyebab dari penyakit ISPA itu?

a.       Virus

b.      Nyamuk

c.       Debu

22.  Beberapa virus yang dapat menyerang ISPA adalah?

a.       Strepptococus dan Rinovirus

b.      Adenovirus dan Hemofillus

c.       Rinovirus dan Adenovirus

23.  Bentuk dari Infeksi Saluran Pernafasan Akut bagian atas adalah?

a.       Trakeaitis (Radang pada trakea)

b.      Laringotraceitis (Radang pada laring dan trakea)

c.       Rhinitis (Radang pada lubang mukosa hidung)

24.  Sebutkan cara penularan penyakit ISPA?

a.       Melalui binatang

b.      Kontak langsung dengan penderita

c.       Melalui jarum suntik

25.  Bagian tubuh yang dapat terserang penyakit ISPA adalah?

a.       Hidung

b.      Kerongkongan

c.       Mata

26.  Apa saja komplikasi ISPA yang Anda ketahui, KECUALI?

a.       Kejang

b.      Flek paru

c.       Penyakit paru obstruktif kronis

27.  Bagimana penanganan ISPA pada balita anda?

a.       Minum air dingin

b.      Makan-makanan yang pedas

c.       Istirahat yang cukup dan minum obat

28.  Salah satu upaya yang dapat digunakan untuk mencegah balita dari penyakit ISPA adalah?

a.       Imunisasi

b.      Merokok

c.       Penanaman pohon di sekitar rumah

29.  Imunisasi apasaja yang dapat diberikan kepada balita anda untuk mencegah terjadinya ISPA?

a.       Polio, DPT, Campak, BCG

b.      Campak, DPT, Rotavirus,

c.       BCG, Polio, Pnemokokus

30.  Dibawah ini merupakan faktor resiko terjadinya ISPA, kecuali?

a.       Banyaknya asap yang ada di udara

b.      Makanan sehat dan bergizi

c.       Lingkungan rumah yang tidak bersih dan padat

31.  ISPA yang menjadi pneumonia berat dapat diketahui secara pasti dengan melakukan pemeriksaan?

a.       Pemeriksaan VCT Scan

b.      Pemeriksaan X-ray dan sputum

c.       Pemeriksaan Pap smear

32.  Beberapa karakteristik seseorang beresiko tinggi terserang penyakit ISPA, kecuali?

a.       Perokok dan peminum alkohol

b.      Orang yang sering menghirup udara tercemar polusi zat cemikal

c.       Orang yang sering berolahraga

33.  Bagimana kondisi ventilasi rumah anda?

a.       Tertutup tanpa candela

b.      Memakai satu jendel di belakang rumah

c.       Dua jendela di depan dan di belakang rumah

34.  Bagaimana kondisi rumah yang seharusnya supaya tidak terkena ISPA bagian atas?

a.       Ventilasi cukup dan rutin dibersihkan

b.      Rumah terang benderang

c.       Rumah luas dan besar

35.  Bagaimana pengelolaan sampah yang Anda lakukan?

a.       Dikubur

b.      Dibuang ke tempat sampah saja

c.       Dikumpulkan lalu dibakar didekat rumah